Réclamations & signalements

Identification du signalant (facultatif si anonymat souhaité)

Nom et Prénom

Fonction / Rôle

Téléphone

Souhaitez-vous rester anonyme ?

Oui Non

Nature de l’événement signalé (cochez tout ce qui s’applique)

Sécurité et santé : Risque pour l’intégrité physique ou psychique (accident, malaise, violence, menace...) Non-respect d'une consigne de sécurité ou de sûreté. Discrimination, déontologie, éthique : Harcèlement ou comportement discriminatoire. Non-respect de la charte de déontologie ou d’éthique professionnelle. Atteinte à la dignité, conflit d’intérêt, favoritisme. RGPD / Confidentialité : Violation de la confidentialité ou des données personnelles (RGPD) Manquement à la charte informatique ou au traitement des données. Organisation et pédagogie : Dysfonctionnement dans l’organisation ou la qualité d’une formation Manquement à la charte des formateurs ou aux engagements contractuels. RSE / Engagement sociétal : Non-respect d’un engagement environnemental ou sociétal. Écart à la charte RSE ou comportement non responsable. Contenu potentiellement illicite sur les espaces intranet de MEDEO : Publication, diffusion ou partage d’un contenu susceptible de contrevenir à la loi ou au règlement (notamment contenu menaçant, discriminatoire, haineux, violent, injurieux, diffamatoire ou portant atteinte aux droits d’autrui).

Autre (préciser) :

Date et lieu de l’événement

Date

Heure (si applicable)

Lieu / contexte

Degré d’urgence perçu par le déclarant

Non urgent : traitement dans le cadre normal Urgent : situation en cours ou à risque d'aggravation rapide Très urgent : danger immédiat pour une personne

Personnes impliquées ou témoins (facultatif) :

Description libre (Décrivez les circonstances, les personnes impliquées, conséquences observées ou potentielles) :

Attente du déclarant :

Je souhaite un retour sur le traitement de mon signalement Je signale pour information, sans demande de suivi personnalisé Je demande une mesure d'urgence immédiate

Formulaire de déclaration d'événement ou situation indésirable